名      前：（必須）

フリガナ  ：（必須）

郵便番号：（必須）

住 　   所：（必須）

電話番号：（必須）

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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　<< お　申　込　み　商　品　の　記　入　例 >>
（記入例�@：ウェアの場合 ⇒2002 ジョルダーナ　ジョルダーナ ウェア　M　1枚）
（記入例�A：ウェアの場合 ⇒ＦＯＲＭＩＣＡ Ｔシャツ Ｓ　1枚）
（記入例�B：パーツの場合⇒ベル　リルベルシェル イエロー 子供用ヘルメット S・M用（50〜52ｃｍ）　1個）　
（記入例�C：自転車の場合⇒ジャイアント ESCAPE R3　420 ホワイト 1台）　
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商品の中には、同じ商品名の商品が有ります。商品の年度が書いてある商品は、その商品の年度を明記の上、　　
 メーカー名、商品名、サイズ、カラー、ナンバー、 枚数（個数・台数）、価格をおご記入ください。                                            　　　　　　　　　　　　　　　　       　　　
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自転車の場合、通信販売が出来る車種は、小径ホィールの折りたたみ自転車とロード又はＭＴＢのフレーム単体のみ、通信販売を行っております。
小径ホィールの折りたたみ自転車とフレーム以外の完成車の通信販売は、行っておりません。

その他の完成車は、次の様に成ります。

その他の完成車（一般車、ロード、フラットバーロード、ＭＴＢ、クロスバイク、他）の場合は、店頭申し込み又はネット注文、
店頭引取り渡し販売と成ります。

※自転車をネット注文される場合、備考欄に、実際に自転車をお乗りに成る方のお名前、身長、防犯登録を（する・しない）、
　 納車時に、パーフェクト取り扱い説明講習を（受ける・受けない）をご記入ください。
※サイズが判らない方は、備考欄に「サイズ選択希望」とお書きください。身長よりサイズを選択いたします。
※オプションを取り付ける場合は、備考欄にお書きください。
　 オプヨン記入例＝
   【�@コードレス スピードメーター/�Aライト/�Bサイドスタンド/�C携帯用高圧ポンプ/ �Dボトルケージ〈ノーマル用・ペットボトル用〉等、モデル名を記入】
※自転車の場合のお支払い方法は、現金封筒、銀行振込、のみと成ります。

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　                                          お申込み合計金額 ￥　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（※合計金額は、記入しなくても可です。金額等の詳細は、メールにて追ってご連絡致します。）

Ａ：現金封筒　　(※自転車の場合のお支払い方法は、銀行振込、のみと成ります。）

Ｂ：銀行振込

Ｃ：代金引き替え　 (※自転車の場合のお支払い方法は、銀行振込、のみと成ります。）

Ｄ：ＪＣＢクレジットカードでの申し込み    （★クレジットカードのお申し込みの場合、おまけ価格にはなりません。）　

おまけのキーワードを記入   （※A＝おまけのキーワードは、おまけのページに有ります。お申し込みの際の注意事項が書いてありますので、必ずご覧の上、キーワードをご記入ください。）
                                                  （※B＝おまけのキーワードのご記入が無く、お申し込みされた場合、注意事項をお読みに成っていないと判断し、おまけ価格には成りませんので、ご注意ください。）

おまけの
キーワード（必須）

プレゼント商品を申請する方は、申請項目を記入   (※：自転車のネット申し込みの場合は、対象には成りません。）

今後、メール情報の送信を（必須） *** する　 しない 登録済み 登録解除 　(※必須です。必ずチェックを入れてください。）【メール情報のメール送信は、ＢＣＣで送信します。】
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （※登録する場合、登録期間は、2年間です。その後の登録は、再度申請の上、更新と成ります。）

（直送又は、時間指定が有る場合は、ご記入してください。不在の場合、荷物が着きません。 ）
（又、ＦＡＸが有る方は、念の為、ＦＡＸ番号もご記入ください。記入例：ＦＡＸ＝03-3700-2317）
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※自転車をネット注文される場合、備考欄に、実際に自転車をお乗りに成る方の

お申し込みモデル名

�@実際にお乗りになる方の住所　〒
　                            フリガナ
�A実際にお乗りになる方の氏名　
　 性別：男（　　）女(　　 ）←（どちらか○で記入）

�B実際にお乗りになる方の電話　　

�C実際にお乗りになる方の身長

�D 防犯登録  【￥500】
　 （す   る)　　【￥500】
　 ( しない）    【￥0】
�E 納車時に、パーフェクト取り扱い説明講習【有料説明講習￥5,000】 【走行上、安全面に関しての取り扱い説明は、納車時にて、無料で行います】
　（受ける )    【￥5,000】
　（受けない ) 【￥0】
　をご記入ください。

【上の、お申し込みモデル名と�@〜�Eの青文字をコピーし、備考欄に貼り付けの上、ご記入ください。】

※サイズが判らない方は、備考欄に「サイズ選択希望」とお書きください。身長よりサイズを選択いたします。
※オプションを取り付ける場合は、品名又は、品番を備考欄にお書きください。
   オプヨン記入例＝
　【�@コードレス スピードメーター/�Aライト/�Bサイドスタンド/�C携帯用高圧ポンプ/ �Dボトルケージ〈ノーマル用・ペットボトル用〉等、モデル名を記入】

備　考　欄